［保険］医療保険・年金保険等

高額療養費制度―高額療養費の計算方法―例外―特例の負担軽減措置①―世帯合算

世帯合算とは

世帯合算の定義・意味など

高額療養費制度は、医療機関の窓口で支払う３割の自己負担額の１カ月の合計が自己負担限度額を超えた場合、その分を高額療養費として後日払い戻してくれる制度である。

つまり、高額療養費として払い戻しを受けるには、窓口で支払った金額が自己負担限度額を超えていることが必要となる。

高額療養費制度―高額療養費の計算２―自己負担限度額―70歳未満の人の場合

世帯合算（せたいがっさん）とは、この条件を緩和し、同一世帯で、同じ月に自己負担額が２万１０００円以上（７０歳未満の人の場合）のものがあれば、それらを合計した金額が自己負担限度額を超えていればよいという特例措置をいう。

簡単にいえば、医療費を世帯で合算できるという制度である。

これにより、自己負担額の計算にあたっては、被保険者単独でも、被扶養者（家族）単独でも、あるいは、それらを合算して計算してもよくなる。

一人では高額療養費の自己負担限度額に達しない場合でも、世帯合算により、高額療養費制度の適用を受けられる場合がでてくるというわけである。

 

世帯合算の目的・役割・意義・機能・作用など

医療費の負担緩和

世帯合算は、家族の中で複数の病人が出た場合に、医療費の負担を緩和することを目的としている。

緊急性を要しないのであれば、家族で治療する月を同じにすることで、医療費の支出をかなり抑えられる場合が出てくる。

 

世帯合算の位置づけ・体系（上位概念等）

世帯合算の制度は高額療養費の支給条件を低くした制度である。

同様の制度としては、他に多数該当という制度がある。

なお、世帯合算は多数該当と併用することもできる。

世帯合算の要件・条件

世帯合算の条件をまとめると、次のようになる。

1. 同一世帯であること
2. 同じ月内であること
3. １件あたり２１,０００円以上の自己負担額を支払っていること（７０歳未満の人の場合）
4. ２回以上支払っていること（同一の医療機関・診療科等に対して支払っていなくても可）

同一世帯であること

ここでいう同一世帯とは、住民票の世帯ではなく、健康保険でいう世帯をいう。

つまり、同じ保険証を使用していれば同一世帯ということで、具体的には、健康保険でいえば、被保険者とその被扶養者のことになる。

したがって、たとえば、家族であっても、それぞれ被保険者として加入している場合、退職した夫が国民健康保険で、妻が会社の健康保険に加入している場合などは、世帯合算をすることはできない。

 

１件あたり２１,０００円以上の自己負担額を支払っていること

７０歳未満の人の場合は、１件あたり２１,０００円以上の自己負担額を支払っていれば、合算できる。

７０歳以上７５歳未満の人の場合は、こうした条件はなく、支払いすべてを合算できる。