［保険］医療保険・年金保険等

傷病手当金―条件・要件（傷病手当金の支給条件・受給条件）（傷病手当金の支給要件・受給要件）（傷病手当金の受給資格）

傷病手当金の支給条件・受給条件（支給要件・受給要件）（受給資格）

病気やケガにより会社へ行けないことで給料をもらえない場合には、傷病手当金が役に立つ。

ただし、傷病手当金の支給を受けるには、以下にかかげる５つの条件をすべて満たす必要がある。

1. 業務外の病気やケガが理由であること
2. 療養のため仕事を休んでいること
3. 医師が認定すること
4. 待期期間を含め４日以上欠勤すること
5. 傷病手当金の額より多い給料の支払いを受けていないこと

健康保険組合の場合は独自規定がある可能性があるので、直接問い合わせたほうが確実である。

 

傷病手当金という制度があることを知ったうえ、その条件・要件をきちんと押さえておけば、万が一の場合、貴重な有給休暇を使い果たすこともなく生活を守ることができる。

後述するように、有給休暇を使った場合には傷病手当金は支給されない。知らないことは損をするということである。

 

なお、国民健康保険の加入者や任意継続被保険者については、傷病手当金の対象者ではないので注意。

傷病手当金―条件・要件―対象者（国民健康保険と任意継続）

１．業務外の病気やケガが理由であること

傷病手当金の支給を受けるには、まず、業務外、つまり、仕事上や通勤途上以外の理由による病気やケガであることが必要である。

業務外

仕事が原因の病気やけが、通勤災害については、傷病手当金の対象外となる。

それらは労災保険から給付を受けることになるからである。

病気・ケガ

美容整形など病気とみなされないものについても傷病手当金の対象外である

その他

自費で診療を受けた場合

自費で診療を受けた場合であっても、仕事ができないことの証明があるときは、傷病手当金の支給を受けることができる。

 

２．療養のため仕事を休んでいること

入院などの療養のため仕事を休んでいることが必要である。

療養

自宅療養

療養であれば入院に限らず、医師の指示による自宅療養でもかまわない。

 

３．病気やケガにより労務不能（働けない）と医師が認定すること

労務不能、つまり、仕事につけないことについて医師の証明が必要となる。

傷病手当金申請書には、医師が病状と就労不能期間を記入する欄がある。

そして、保険者が医師が記載した診断内容を参考に、被保険者の仕事内容も考慮したうえ、傷病手当金を支給するかどうかの決定を行う。

なお、医師が「休養を要する」と記載すれば、ほぼ支給されているようである。

 

４．待期期間を含め４日以上欠勤すること

傷病手当金は、３日間連続して欠勤をしたあと４日目以降も欠勤しなかった場合、４日目以降から支給される。

はじめの３日間は連続している必要があり、この連続した３日間を「待期期間」といい、この期間は傷病手当金の支給対象とはならない。

つまり、連続３日間欠勤すれば、４日目から傷病手当金がもらえるということである。

待期期間の詳細については、次のページを参照。

待期期間とは

 

５．休んだ期間について傷病手当金の額より多い給料の支払いを受けていないこと

傷病手当金の制度は、生活保障・所得保障のための制度である。

したがって、給与が支払われている場合には、傷病手当金は支給されない。

ただし、手当など給与の一部だけが支給されている場合は、その額に応じて傷病手当金が減額調整されることになる。

つまり、休んでいる間も給与が支給される場合、その額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額分が支給される。

年次有給休暇

したがって、年次有給休暇を使って休んでいる間などは、給与が支払われるので、傷病手当金は支給されないので注意を要する。