［保険］医療保険・年金保険等

交通事故等と医療保険―保険が使えるか―原則

交通事故等でも国民健康保険や健康保険で治療を受けることができるか

原則―保険で治療は受けられます

病気やケガ、死亡の原因が交通事故（自損事故を含む）、ケンカなど（これを第三者行為といいます）の場合、その医療費は本来、第三者＝加害者が自賠責保険（自動車損害賠償保障法に基づく強制保険）や任意保険などから支払うのが原則です。

第三者行為 - 手続き・申請・届出・内容証明郵便など法律問題その他事務手順

 

しかし、加害者の損害賠償が遅れる場合もあるので、とりあえずは被害者が自分のお金で治療を受けることがよくあります。

ところが、この場合、交通事故では、本来は強制保険や任意保険により損害賠償が行われるべきであるため、なかには交通事故の場合には保険は使えません、などと言って、自費の取扱いをする医療機関があります。

しかし、そんなことはありません。

健康保険や国民健康保険を使って治療を受けることはできます。

ただし、仕事中や通勤途中での事故は、医療保険では治療を受けることができません。

この場合は労災保険の対象になりますので、事業主を通じて管轄の労働基準監督署で手続きをすることになります。

詳細については、労働基準監督署にお問い合わせください。

 

保険が使えないと言われて、それを真に受けて自費で治療を受けると、不利益を被る場合もありますので、ご注意ください。

保険を使わず自費で治療を受けた場合の不利益・デメリット

 

ただし、保険を使って治療を受けるには、医療機関の窓口で病気やケガの原因が交通事故やケンカであることを告げるとともに、保険者（協会けんぽ・健康保険組合、市区町村など）に対する所定の手続きが必要となります。

なぜなら、医療保険の給付を受けた場合、加害者や自賠責保険から損害賠償を受けると二重に補償を受けることになります。

そこで、医療保険の給付を受ける場合には、医療保険の給付と加害者等から受け取る損害賠償との間で調整をするため、所定の手続き（ 具体的には「第三者行為による傷病届」を提出すること）が必要になるわけです。

交通事故にあった場合の医療保険の手続き・手順

 

この手続きによって、保険者は、第三者に対し、保険給付の支給額の限度において、損害賠償請求権（求償権）を代位取得し、医療保険給付と損害賠償との間の調整が行うことができるようになります。

 

なお、この場合、窓口での保険証の提示は原則として不要です。

例外

加害者と示談が成立した場合、例外的に医療保険での診療が受けられない場合があります。

次のページを参照してください。

交通事故で例外的に医療保険が使えない場合