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傷病手当金―申請手続き―必要書類―健康保険傷病手当金支給申請書

健康保険傷病手当金支給申請書とは

健康保険傷病手当金支給申請書の定義・意味など

健康保険傷病手当金支給申請書（けんこうほけんしょうびょうてあてきんしきゅうしんせいしょ）とは、管轄の協会けんぽ等に対して、傷病手当金の支給を申請する場合に必要となる所定の様式の申請書である。

傷病手当金の申請は健康保険傷病手当金支給申請書を作成し、協会けんぽ等に提出して行うが、申請手続きの詳細については次のページを参照。

傷病手当金の請求・申請の手続き―手順・方法・仕方

 

なお、申請書の様式は協会けんぽのホームページからダウンロードすることもできる。

 

健康保険傷病手当金支給申請書の書き方・記入例

申請書には被保険者で記入できる項目のほか、事業主や医師の記入が必要な事項もある。

そのため、次のような欄が設けられている。

1. 被保険者が記入する欄
2. 事業主が証明する欄
3. 療養担当者が意見を記入する欄

 

１．被保険者が記入する欄

療養のため休んだ期間（申請期間）

「療養のため休んだ期間（申請期間）」には基本的には療養のため労務に服することができなかった期間とその日数（公休日を含む）を記入する。

ここが無記入のまま申請書を提出しても申請書はいったん返却される取扱いとなっている。

 

なお、長期にわたって傷病手当金を申請する場合は、「療養のため休んだ期間（申請期間）」はいつからいつまでにすればいいのかという問題がある。

この申請期間については、特段の定めはない。

ただし、協会けんぽでは、給与締日を基準に１カ月ごとに申請するよう指導している。

 

２．事業主が証明する欄

事業主には勤務状況や欠勤期間中の給料の支払状況などを記入してもらう必要がある。

勤務状況

「勤務状況」には、労務に服することができなかった期間（申請期間）を記入する。

 

賃金計算方法

「賃金計算方法」には、労務に服することができなかった期間（申請期間）に対して、支給された賃金の計算方法（計算式）や欠勤控除計算方法等を記入する。

計算方法が不明な場合は、協会けんぽから事業主へ電話で照会が行われる。

そのため、支払審査事務が遅れる可能性もある。

 

３．療養担当者が意見を記入する欄

医師には労務不能とその期間を証明してもらう必要がある。