[保険]医療保険・年金保険等: 医療費が高額の場合①―高額療養費

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健康保険・国民健康保険等の社会保障制度について、手続きや保険料計算の仕方、免除、扶養家族や任意継続の問題、高額医療等の給付内容から医療費控除の確定申告(国税庁)まで様々な観点から整理しています。

医療費が高額の場合①―高額療養費

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高額療養費制度の内容(高額療養費制度とは)、高額療養費の対象・対象外、高額療養費の計算、高額療養費の申請の手続きなどについて取り扱います。なお、高額療養費は高額医療費などと呼ばれていることも多いようですが、これは間違いです。高額医療費はかつての老人保健医療における高額療養費の呼び名でした。


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  1. 医療費で困ったときに知っておくべきこと

    人の生命にも関わってくる医療費については、公的制度だけでも、通常の保険給付(医療費の3割負担等)のほか、医療費が高額な場合のための高額療養費制度や医療費控除の制度、さらに生活保護の医療扶助など、何重ものセーフティラインが設けられている。
  2. 高額療養費制度とは

    高額療養費制度とは、医療費の患自己負担額が高額となる場合に、患者の経済的負担が著しく大きくなりすぎないように一定の歯止めをかけてくれる制度をいう。具体的には1つの医療機関の窓口で支払う一部負担金の1カ月の合計が一定額(=自己負担限度額)を超えた場合、保険者がその超えた分(=高額療養費)を申請により後で払い戻してくれるという制度である。大病をわずらって多額の医療費がかかる場合でも、この高額療養費制度があるおかげで経済的負担に歯止めがかかるので、安心して病院にかかることができる。つまり、高額療養費制度は、国民健康保険など公的医療保険の理想・理念のひとつの具体化ともいえる、世界に誇れる、すばらしい制度といえる。なお、高額療養費は高額医療費などと呼ばれていることも多いようであるが、これは間違いである。
  3. 高額療養費制度―(参考)高額医療費とは

    高額医療費とは、かつての老人保健医療(老人保健法などにもとづく老人保険制度による医療)における高額療養費に相当する制度のことをいう。老人保健医療制度は2008年(平成20年)4月に廃止され、後期高齢者医療制度に移行したので、現在、正式には高額医療費という名称は用いられていない。
  4. 高額療養費制度―条件

    高額療養費制度を利用するには一定の条件・要件がある。年令による制限はなく、入院、外来も問わないが、74歳未満の人の場合は、所定の申請手続きが1カ月に1回必要になる。また、高額療養費の対象外となる医療もある。
  5. 高額療養費制度―対象(高額療養の対象になる医療費・対象外になる医療費)

    医療機関の窓口で支払った医療費のすべてが高額療養費の対象となるわけではない。入院時の食事代・食費(食事療養費)、居住費(光熱水費相当)、日用品代、差額ベッド代、保険適用外の診療、出産(帝王切開は除く)、先進医療などの自己負担部分などは高額療養費の対象外である。
  6. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法(高額療養費としていくらお金が戻ってくるのか)

    高額療養費として、公的医療保険から支給される(戻ってくる)金額は、「高額療養費として後日支給される金額 = 病院窓口で支払った自己負担額 - 自己負担限度額」という計算式で算出する。したがって、①病院の窓口で支払った自己負担額②自己負担限度額を知る必要がある。
  7. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法①―自己負担額

    自己負担額の計算方法は70歳未満の人と70歳以上の人とで異なる。70歳未満の人の場合は医療機関ごとに計算する、同一医療機関の診療科ごと(内科・外科などレセプト単位)に計算する等いくつかのルールがあり、それにしたがって計算する必要がある。これに対して、70歳以上の人の場合には、こうした条件はなく、同一月内に支払った医療費のすべてが対象になり、かかった医療費をすべて合算できる。
  8. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法②―自己負担限度額

    自己負担限度額の計算方法は70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人とで異なり、それぞれ所得区分別に自己負担限度額が決められている。
  9. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法②―自己負担限度額―70歳未満の人の場合

    自己負担限度額は所得区分別に決められており、70歳未満の人は①上位所得者②一般③低所得者の3つの区分がある。
  10. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法②―自己負担限度額―70歳以上75歳未満の人の場合

    自己負担限度額は所得区分別に決められており、70歳以上75歳未満の人は①現役並み所得者②一般③低所得者Ⅱ④低所得者Ⅰの4つの区分がある。
  11. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法―例外―特例の負担軽減措置①―世帯合算

    世帯合算とは、高額療養費として払い戻しを受けるための条件を緩和し、同一世帯で、同じ月に自己負担額が2万1000円以上(70歳未満の人の場合)のものがあれば、それらを合計した金額が自己負担限度額を超えていればよいという特例措置をいう。家族の中で複数の病人が出た場合に、医療費の負担を緩和することを目的としている。
  12. 高額療養費制度―高額療養費の計算方法―例外―特例の負担軽減措置②―多数該当

    多数該当とは、同一世帯で1年間(直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合(限度額適用認定証を使用した場合を含む)、4回目からの自己負担限度額がさらに低額となるという負担軽減措置をいう。医療費の出費が長期にわたる場合に、医療費の負担を緩和することを目的としている。
  13. 高額療養費制度―申請手続き

    公的医療保険制度には、医療費が高額になった場合にこれを軽減してくれる①事後申請による高額療養費の制度②事前申請等による限度額適用認定証の制度という2つの制度がある。両者は最終的に払い戻される金額は変わらないが、1.の事後申請による高額療養費の申請では、高額な医療費を一時的に立て替える必要があり一時的な経済的負担が大きく(払い戻しは後払い)、また申請手続きも1カ月に1回する必要があるので、入院する場合には、2.の事前申請等による限度額適用認定証の制度を利用したほうがよい。ただし、そのためのその申請手続きは年齢区分や所得により異なる。
  14. 高額療養費制度―申請手続き―方法

    74歳未満の人の場合の高額療養費の申請は、高額療養費支給申請書(国民健康保険の場合)または健康保険高額療養費支給申請書(健康保険の場合)に所定の添付書類を添付して、これを窓口に提出して行う。たとえば、国保の場合、その窓口(申請場所)は市区町村の国保担当窓口である。高額療養費の申請期間・期限は医療サービスを受けた翌月1日から2年以内である。必要書類・添付書類としては、高額療養費支給申請書のほか、医療機関が発行した領収書などがある。
  15. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度1―後払い制を補う制度

    後払いの制度である高額療養費の制度を補うために①限度額適用認定証制度②高額療養費貸付制度の2つの制度が用意されている。
  16. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度1―後払い制を補う制度①―限度額適用認定証(高額療養費の現物給付)

    限度額適用認定証の制度とは、入院する場合に、あらかじめ一度だけ「限度額適用認定証」の交付を受けておくと後はこれを医療機関に提示することで、医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までに軽減されるという制度である。つまり、限度額適用認定証の制度は、いわば高額療養費の現物給付化であり、高額療養費制度とは(その制度趣旨は共通するが)また別の制度であるが、高額療養費と比較すると、①窓口での経済的負担の軽減②申請手続きの簡略化の2つの点でメリットがある(限度額適用認定証と高額療養費の違い)。
  17. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度1―後払い制を補う制度①―限度額適用認定証―要件

    限度額適用認定証の交付を受けるには、①70歳未満の人であること②入院であること③保険適用外ではないこと、といった条件がある。ただし、70歳以上75歳未満の人は高齢受給者証が、75歳以上の人は後期高齢者医療被保険者証が限度額適用認定証の代わりとなる。
  18. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度1―後払い制を補う制度①―限度額適用認定証―申請手続き(限度額適用認定証の申請方法)

    限度額適用認定証の申請方法は、所定の申請書に添付書類を添付して、直接窓口に持参するか、または郵送により提出して行う。原則として入院前に行うが、限度額適用認定証の有効期限は申請日(受付日)の属する月の1日(初日)からで、最長で1年間の範囲である。
  19. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度1―後払い制を補う制度②―高額療養費貸付制度

    高額療養費貸付制度とは、高額療養費が支給されるまでの間、医療費の当座の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割または9割相当額を無利子で貸し付けてくれる制度をいう。国民健康保険にも社会保険にもある制度で、限度額適用認定証とともに、高額療養費制度の問題点を解決するための制度のひとつである。
  20. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度1―後払い制を補う制度②―高額療養費貸付制度―申請手続き

    高額療養費貸付制度の申請方法は、所定の申込書に添付書類等を添付して、直接窓口に提出して行う。国民健康保険の場合は、市区町村の国保担当窓口で、社会保険の場合は、被保険者の住所地の協会けんぽ(全国健康保険協会の都道府県支部)であるが、診療月の翌月1日から起算して2年を経過すると、時効により利用できなくなる。
  21. 高額療養費制度―高額療養費制度を補完する制度2―自己負担限度額自体を補う制度

    高額療養費の制度でも救うことができない人たちを救ってくれるセーフティーネットがさらにある。高額療養費制度における低所得者への軽減措置と生活保護の医療扶助制度である。
  22. 高額療養費制度の問題点

    高額療養費制度の問題点・注意点としては、後払いの制度であることのほか、自己申請の制度であること(自分で申請しなければ高額療養費として払い戻されない)、また、保険者によってその具体的な運用が異なっていることなどがある。
  23. 高額療養費制度に関する相談・問い合わせ窓口

    高額療養費の限度額や適用対象など、詳細については、たとえば一般の自営業者であれば市区町村にお問い合わせください。
  24. 特定疾病療養―高額の治療を長期間続ける場合

    特定疾病療養とは、高額な治療を長期間継続して行う必要がある所定の特定疾病にかかっている人については、申請により「特定疾病療養受療証」の交付を受けると、これを医療機関の窓口で提示することで、毎月の自己負担限度額が原則として1万円までとなる制度をいう。


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