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[医療・年金]医療保険・年金保険等

健康保険、国民健康保険という制度について健康保険法・国民健康保険法など法律面、手続き、保険料、保険料計算の仕方、免除、扶養家族や任意継続の問題、高額医療などの給付制度内容から医療費控除の確定申告(国税庁)まで様々な観点から整理します。

診療報酬―評価方法―診療報酬点数表―医科診療報酬点数表―医学管理等―特定疾患療養管理料

特定疾患療養管理料とは

はじめに

医療サービスの公定価格の制度である診療報酬のもとでは、細分化された医療行為ごとに、点数が付けられています。

この点数を定めたものが診療報酬点数表です。

診療報酬点数表に基づき、診療報酬が1点=10円として計算されます。

 

診療報酬点数表には4つの種類がありますが、通常の病院等では医科診療報酬点数表が使用されます。

このページでは、医科診療報酬点数表の内訳の一つである特定疾患療養管理料についてまとめています。

 

特定疾患療養管理料の定義・意味・意義

特定疾患療養管理料とは、生活習慣病等の慢性疾患について、かかりつけ医師が治療計画に基づき、服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行った場合に請求されるものをいいます。

 

特定疾患療養管理料の対象となる疾患

特定疾患療養管理料の対象となる疾患は厚生労働大臣が定めます。

具体的には、次のようなものがあります。

 

特定疾患療養管理料の趣旨・目的・機能・役割

特定疾患療養管理料は、月2回に限り算定されるもので、外来医療収入の大きな柱となっています。

よく開業医から、月に2回は受診してください、などと言われる場合がありますが、それは、この特定疾患療養管理料を算定したい、という経営上の理由がある場合もあるかもしれません。

 

特定疾患療養管理料の算定・算出・計算方法

点数

特定疾患療養管理料の対象となる疾患は数多くありますが、疾患により点数は変わりません。

しかし、医療機関の種類や規模により異なり、医療機関の規模が小さくなるほど高い点数が設定されています。

すなわち、診療所では225点、100床未満の病院では147点、100~200床未満の病院では87点です。

200床以上の病院では算定することはできません。

 

算定日

初診日または退院日から1カ月を過ぎた日以降に算定します。

 

家族による受診

本人以外の家族による受診でも、特定疾患療養管理料は算定されます。

 

電話等による受診

電話等による受診では、特定疾患療養管理料は算定されません。

 

特定疾患療養管理料の位置づけ・体系

特定疾患療養管理料は「医学管理等」の区分の一つです。

医学管理等は、次の3つの区分に大別されています。

  1. 特定疾患療養管理料
  2. 特定疾患治療管理料
  3. その他の医学管理料

 

医科診療報酬点数表の構成内容(内訳)―全体像

医科診療報酬点数表の構成についてですが、医療行為は、まずは、基本診療料と特掲診療料に大別され、それぞれで細かく細分化されています。

  1. 基本診療料
    1. 初・再診料
      1. 初診料
      2. 再診料
    2. 入院料等
  2. 特掲診療料
    1. 医学管理等
      1. 特定疾患療養管理料
      2. 特定疾患治療管理料
      3. その他の医学管理料
    2. 在宅医療
    3. 検査
    4. 画像診断
    5. 投薬
    6. 注射
    7. リハビリテーション
    8. 精神科専門療法
    9. 処置
    10. 手術
    11. 麻酔
    12. 放射線治療
    13. 病理診断

 



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